Nieuwsbrief SWOO - Flieringa - 2011 - 1

In gesprek met dr. A.D.A. Paridaens – oogarts en oogkaschirurg

Sinds 1996 is dr. Dion Paridaens als oogarts en oogkas-chirurg verbonden aan Het Oogziekenhuis Rotterdam. Daarnaast heeft hij sinds 2008 een aanstelling als honorair consulent bij de Erasmus Universiteit Rottterdam en per december 2010 als visiting professor aan de universiteit van Geneve. Een van zijn aandachtsgebieden is de oogziekte van Graves. Elke maandagmiddag houdt hij samen met zijn collega dr. Willem van den Bosch een speciaal spreekuur voor patiënten met (vermoeden op) deze aandoening. Patiënten worden in nauwe samenwerking met de internist behandeld. Dit kan de eigen internist/endocrinoloog zijn, maar ook de internist/endocrinoloog van Het Oogziekenhuis (dr. S. Eskes, dr. JW Elte of drs. Th. van der Loos

In 2007 heeft dr. Paridaens samen met programma-maker Marcel Oudeken de voorlichtingsfilm ‘Ruimte voor ogen’ over Graves gemaakt. Drie patiënten werden gevolgd tijdens hun behandelingstraject.

Hoeveel mensen krijgen te maken met de ziekte van Graves?
‘Vijf procent van alle schildklierpatiënten krijgt met Graves te maken. Van deze patiënten heeft ongeveer 80% een te hard werkende schildklier (hyperthyreoïdie). Bij de overige 20% is er sprake van een te traag of normaal werkende schildklier (hypo- resp. euthyreoïdie). Dat Graves ook wordt gezien bij deze laatste 80% is helaas bij veel artsen niet bekend. Het is heel jammer dat er nog zoveel hypers en hypo’s zonder diagnose rondlopen. Zo kan bijvoorbeeld slechts een eenzijdig opgetrokken bovenooglid al wijzen in de richting van Graves en schildklierlijden. Maar daar moet je – letterlijk en figuurlijk gesproken – wel oog voor hebben.’

Waar kun je de schildklier in je lichaam vinden? 1. isthmus 2. schildkraakbeen 3. luchtpijp 4. zenuw 5. schildklier 6. bloedvaten De afgelopen jaren is de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Graves sterk verbeterd. Zo is meer bekend geworden over de beschermende invloed van steroïden op de ogen bij de behandeling met radioactief jodium en van de negatieve rol van roken op de oogklachten. Daarnaast is de rol van bestraling van de oogkassen in de behandeling van de oogziekte van Graves veel kleiner geworden.

Doordat steeds meer behandelaars op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke inzichten, worden deze steeds vaker toegepast. Dat neemt niet weg dat misstanden, zoals onnodige vertraging in de herkenning van de aandoening of verkeerde behandeling, in de praktijk nog steeds voorkomen. Ook blijft er behoefte aan nieuwe onderzoeken om de kennis wat betreft preventie, diagnostiek en therapie verder aan te vullen.

Foto: de belangrijkste klachten bij Graves zijn het uitpuilen van de ogen, roodheid en irritatie.

Wat zijn de belangrijkste oogverschijnselen bij de ziekte van Graves?
Bij Graves is er sprake van een ontsteking van het weefsel achter en rond de ogen. De oogleden trekken zich terug over de oogbol, die zelf ook naar voren komt. Dat geeft een agressieve en gestresste uitstraling, wat cosmetisch als storend wordt ervaren. In de actieve fase staan zwelling en roodheid van ogen en oogleden op de voorgrond. Behalve klachten van minder goed zien, tranen en branden van de ogen, is vaak sprake van pijn bij het bewegen van de ogen, een drukgevoel en dubbelzien. Als de ontsteking na enige tijd – spontaan of na medicatie – uitgeblust is, is er vaak sprake van verschijnselen als forse uitpuiling of dubbelzien. Dit vereist verdere – vaak chirurgische – behandeling.

Foto: Voorbeeld van teruggetrokken boven- en/ of onderoogleden

Hoe verloopt het contact tussen oogarts, internist en huisarts?
Er is nog steeds te weinig overeenstemming tussen huisartsen, internisten en oogartsen over het beleid bij de ziekte van Graves. De therapiekeuze is enorm afhankelijk van het centrum waar je behandeld wordt. Nog steeds gebeurt het dat de behandelend arts de klachten over de oogverschijnselen negeert en de patiënt vertelt dat het wel weer over gaat. Het gevolg van dergelijke onwetendheid of onverschilligheid kan desastreus zijn voor het gezichtsvermogen van de patiënt.
En nog te vaak wordt gedacht dat je met medicatie weer ‘gewoon’ bent. Vele patiënten met Graves – evenals hun partners! – zullen beamen dat ze door de ziekte zijn veranderd. Graves zit niet alleen in de schildklier maar in het hele lichaam, inclusief de psyche.

‘In Het Oogziekenhuis hechten we veel waarde aan een goede verstandhouding met andere behandelaars, maar het belang van de patiënt staat voorop. Wij stellen de verwijzend artsen uitgebreid op de hoogte en vragen om overleg en terugkoppeling. In ernstige gevallen – of op verzoek van de patiënt zelf – vragen we onze internisten om de interne behandeling tijdelijk over te nemen.
De korte lijnen binnen één instituut zijn gunstiger voor het afstemmen van het beleid en de begeleiding. Het is voor patiënten ook gunstig als zij op één dag terecht kunnen voor multidisciplinaire behandeling.

Meerdere bezoeken blijven altijd nodig voor het opvolgen van de respons op therapie en begeleiding van de patiënt. Bij de intake krijgt de patiënt al te horen dat met name bij de ziekte van Graves veel geduld nodig is. Patiënten met een matige of ernstige vorm zijn al gauw twee jaar bezig met de behandelingen. In Het Oogziekenhuis geven we veel voorlichting en informatie over de voorgestelde behandeling én over mogelijke behandelingsalternatieven. Het is heel belangrijk om angst weg te nemen bij mensen. Want angst is een slechte raadgever. Bovendien hebben angstgevoelens een negatief effect op de genezing.’

Hoe is het algemene verloop van Graves’ ophthalmopathie?
‘Het betreft eigenlijk een heel spectrum van oogverschijnselen, van heel mild tot aan ernstig dubbelzien en dreigende blindheid toe. Eerste doel is de ontstekingsprocessen in de ogen tot rust te brengen. Hierbij moet de schildklierfunctie van de patiënt goed ingesteld worden om zogenaamde euthyreoïdie te bereiken. Is er sprake van euthyreoïdie dan is er voldoende schildklierhormoon ter beschikking in het lichaam. We stellen een stappenplan op, zo van: eerst dit, dan dat.

Bij een actieve ontsteking en dubbelzien kan medicamenteuze behandeling met krachtige ontstekingsremmers nodig zijn om de ontstoken oogkasweefsels rustiger te krijgen. Opereren is lang niet altijd nodig.
Maar een oogkasoperatie wordt overwogen als de ogen erg uitpuilen en sterk doorbloed zijn. Of in het geval dat het hoornvlies ernstige afwijkingen gaat vertonen door uitdroging en er veel druk op komt te staan; en als de oogzenuw in het gedrang dreigt te komen waardoor blindheid kan optreden.’

Waarom wordt roken bij deze groep patiënten afgeraden?
‘De laatste tijd helt “de wetenschap” meer en meer over tot de mening dat roken een negatieve invloed heeft op de werking van het immuunsysteem en/of op het ontstaan van auto-immuunziekten. We weten hier helaas nog lang niet het fijne van. Het immuunsysteem is nog grotendeels onontgonnen terrein. Feit is wel dat Graves’ – en dat is een auto-immuunziekte – zich bij rokers anders gedraagt dan bij niet-rokers. Ook over de genetische aanleg is nog van alles nader te onderzoeken.

Bij schildklierziekten en andere auto-immuunziekten kun je de aanleg erven, maar dat wil niet zeggen dat de ziekte zich ook zal openbaren. Ook is niet duidelijk welke factoren bepalend zijn voor de ernst van bepaalde oogverschijnselen.’

Na een fellowship bij de Canadese oogkaschirurg Rootman in 1997 introduceerde Paridaens in Nederland de ‘swinging eyelid’-techniek voor oogkas-decompressie. Tot die tijd werden patiënten in Nederland ofwel via de kaakholte (transantraal) of via een grote voorhoofdsnede (coronaal) geopereerd. Inmiddels heeft de ‘swinging eyelid’ techniek de andere technieken naar de achtergrond verschoven, omdat de bijwerkingen minder belastend zijn voor de patiënt.

Kunt u in het kort iets vertellen over de operatietechniek ‘swinging eyelid’?
Via een kleine snee in de buitenooghoek is het mogelijk één tot drie oogkaswanden per oogkas (deels) te verwijderen. Dat hangt af van de ernst van de uitpuiling. De oogkas wordt hierdoor groter. De uitpuilende ogen krijgen zo meer ruimte in de oogkas. De positie van de ogen wordt op die manier normaler en ’s nachts kunnen de ogen weer dicht. Vaak heeft de patiënt storende wallen onder de ogen. Tegelijk kunnen we met deze operatie het teveel aan ooglidvet verwijderen. Een groot voordeel van deze techniek is de verborgen snee in een van de kraaienpootjes of huidlijnen in de buitenooghoek.

We opereren bij voorkeur in een rustige fase van de ontsteking. Bij dreigende blindheid opereren we ook in het actieve stadium, waarbij het risico bestaat dat de zwelling rond het oog na de operatie weer toeneemt. Maar ja, je hebt dan geen keus. Bij mensen die zowel aan Graves’ lijden als aan diabetes, is oogkaschirurgie ter discussie komen te staan. Diabetici hebben een verhoogde kans op blindheid na dit soort ingrepen, dat gegeven moet heel sterk worden meegewogen in de beslissing.’

Wanneer volgt een operatie?
‘Er zijn twee belangrijke redenen om te opereren:

1. Wanneer het zicht bedreigd wordt. Dat kan als de oogzenuw in de oogkas bekneld wordt door de gezwollen oogspieren, of als het oog niet sluit en het hoornvlies uitdroogt.
2. Wanneer de uitpuilende ogen cosmetische en/of psychische klachten geeft.
   Het besluit om al dan niet te opereren hangt bij cosmetische klachten mede af van de toestand van de schildklier. Meestal opereren we pas als de bloedspiegels van de schildklier ten minste drie maanden goed zijn ingesteld.’

Kent Het Oogziekenhuis ook een zogenaamd hogesnelheidstraject?
In principe moeten we in de gezondheidszorg altijd proberen om zo snel mogelijk een patiënt te helpen met een adequate diagnose en therapie. In Het Oogziekenhuis proberen we net zoals in vele andere centra binnen een zo kort mogelijke tijd de diagnose rond te hebben en vervolgens – als de indicatie tot chirurgie gesteld is – met minimale wachttijd en met maximale veiligheid te opereren. Door goede planning en door speciale veiligheidsprotocollen lukt dat heel aardig. De tevredenheid van patiënten is hoog, mede door deze factoren.’

Wordt er door Het Oogziekenhuis ook wetenschappelijk onderzoek gedaan?
In de afgelopen jaren hebben we diverse belangrijke studies gedaan op het gebied van de ziekte van Graves. Zo hebben we voor het eerst aangetoond bij een serie Gravespatiënten dat een modern middel tegen reumatoide artritis, etanercept, een gunstig effect heeft op de ziekteverschijnselen van mensen met Graves orbitopathie.
Ook werd gepubliceerd over het grootste aantal patiënten dat geopereerd werd met de zogenaamde Swinging Eyelid orbitadecompressietechniek.

Behalve klinisch wetenschappelijk werk doen we in nauwe samenwerking met medewerkers van de vakgroep immunologie Erasmus MC o.l.v. prof. Hemmo Drexhage, laboratoriumonderzoek met oogkas-vetweefsel van Gravespatiënten om meer inzicht te krijgen in de complexe pathofysiologie van deze ziekte. Er zijn door onze Rotterdamse Graves onderzoeksgroep al enkele belangrijke vondsten gerapporteerd in gezaghebbende Amerikaanse wetenschappelijke tijdschriften.

Door meer inzicht te krijgen in de ziekte ontstaan er mogelijkheden voor nieuwe medicatie!

Bovenstaand interview is een bewerking van een interview met dr. Paridaens dat in oktober 2010 is verschenen in het Schildkliermagazine. Met dank aan de Schildklierstichting Nederland voor het beschikbaar stellen van dit artikel. Wilt u meer weten over deze stichting? Ga dan naar www.schildklier.nl

Met het oog op het nieuws

Juni 2010 - Kinderoogcentrum ontvangt subsidie voor oogmicroscoop

Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft van Stichting Oogfonds een subsidie van 25.000 euro ontvangen ten behoeve van de aanschaf van een oogmicroscoop, ook wel spleetlamp genoemd. Dit apparaat zal in het Kinderoogcentrum komen te staan. Het tast met licht het oog af en laat op een scherm zien wat de oogarts ziet. Doordat de arts daarbij precies kan uitleggen wat er aan de hand is, kan veel angst en ongerustheid bij zowel het kind als de ouders weg worden genomen.

Ogen blind door vuurwerk Tjeerd de Faber, oogarts in Het Oogziekenhuis Rotterdam en voorzitter van de medische staf van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Tijdens de afgelopen jaarwisseling zijn helaas weer vele ogen onherstelbaar beschadigd. Zeker 20 vuurwerkslachtoffers zijn dit jaar tijdens Oud & Nieuw in Het Oogziekenhuis binnengekomen waarvan 50% omstander was. Op nieuwjaarsochtend vonden al zeker 4 operaties in Het Oogziekenhuis plaats. Twee bij kinderen onder de 13 jaar die geen vuurwerkbril op hadden

Uw hulp is onmisbaar
Denkt u er wel eens over na om een goed doel op te nemen in uw testament?
Indien u (een deel van) uw geld aan de SWOO-Flieringa zou willen nalaten dan kunt u dit vastleggen in een testament. In uw testament vermeldt u wat er met uw bezittingen moet gebeuren als u overleden bent. Eén of meerdere personen kunnen uw erfgenaam zijn, maar u kunt ook een goed doel, zoals de SWOO-Flieringa benoemen als (mede) erfgenaam of een legaat nalaten. Als u geen kinderen heeft en u géén testament opmaakt, dan erven uw familieleden. Anders gaat alles wat overblijft naar de Staat.

Door iets na te laten aan de SWOO-Flieringa, kunt u ook na uw afscheid op unieke en persoonlijke wijze iets bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek in de oogheelkunde.
Indien u meer informatie hierover wilt ontvangen, neemt u dan gerust contact op met Maaike van Zuilen: tel. 010 - 401 7709, m.vanzuilen@oogziekenhuis.nl